Decreto ministeriale del 13 febbraio 2001: criteri di massima per i soccorsi sanitari nelle catastrofi

Adozione dei «Criteri di massima per l'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi»

Emanato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento della Protezione Civile

Il Ministro dell'Interno delegato per il coordinamento  della protezione civile

Vista la legge 24 febbraio 1992, n. 225, recante l'istituzione del Servizio nazionale della protezione civile;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data 8 maggio 2000, recante la delega delle funzioni in materia di coordinamento della protezione civile e di organizzazione, funzionamento e attività del Servizio sismico nazionale, al Ministro dell'interno;
Considerata la necessità di definire un modello nazionale di piano sanitario da adottare nelle emergenze di cui all'art. 2, comma 1, lettera c), della legge 24 febbraio 1992, n. 225, in modo da consentire il coordinamento razionale ed efficiente degli interventi di soccorso utilizzando personale e strutture provenienti da enti ed associazioni di volontariato presenti sul territorio italiano;
Visto il decreto repertorio n. 1073 del 16 aprile 1996 che istituisce presso il Dipartimento della protezione civile un gruppo di lavoro per gli interventi sanitari connessi a catastrofi naturali;
Ritenuto valido il contenuto del documento «Criteri di massima per l'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi» elaborato dal suddetto gruppo di lavoro in quanto rispondente alle esigenze di articolare la catena straordinaria dei soccorsi sanitari con il sistema sanitario di emergenza/urgenza territoriale;
Vista la nota del 18 gennaio 2000 con la quale il gruppo interregionale permanente per l'emergenza sanitaria ha approvato all'unanimità il documento riguardante l'organizzazione di soccorsi sanitari nelle catastrofi;
Vista la nota N. DPSVI ES-D/986 del 12 luglio con la quale il Ministero della sanità, dopo aver sentito il gruppo di lavoro sui temi dell'emergenza-urgenza sanitaria costituito presso il Dipartimento professioni sanitarie risorse umane e tecnologiche, esprime parere favorevole sui contenuti del documento;
Vista la delibera della conferenza unificata che nella seduta del 23 novembre 2000 ha espresso l'intesa sul testo del documento riguardante le modalità organizzative dei soccorsi sanitari in situazioni di maxi-emergenza;

Decreta:

1. È approvato il modello di pianificazione sanitaria che dovrà essere messo in atto per fronteggiare le emergenze e coordinare gli interventi di soccorso contenuto nel testo allegato al presente decreto recante il titolo «Criteri di massima sull'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi».

2. Il presente decreto verrà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Allegato

Presidenza del Consiglio dei Ministri
Dipartimento della Protezione Civile
Servizio Emergenza Sanitaria

«Criteri di Massima per l'Organizzazione dei soccorsi Sanitari nelle Catastrofe»
Il presente allegato, contenente i criteri di massima per l'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi, è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 12 maggio 2001, n. 109, S.O.

1. Criteri di massima per la redazione di un piano di emergenza

Premessa

L'organizzazione dei soccorsi sanitari durante una catastrofe rappresenta uno dei fattori strategici e di prova di ogni sistema di emergenza territoriale. Considerato che gli eventi catastrofici richiedono la partecipazione di più componenti dell'assistenza sanitaria, risulta opportuno che le suddette componenti seguano, nella gestione della catastrofe, dei criteri univoci e universalmente condivisi in quanto efficaci.
Esistono però alcune realtà dove il livello di organizzazione sanitaria dei soccorsi già esistente garantisce una certa funzionalità e può perseguire le finalità del presente documento secondo criteri specifici adattati anche al contesto territoriale e alla relativa configurazione degli eventi.
L'autonomia organizzativa non deve comunque derogare dai criteri e dai princìpi enunciati dal Dipartimento della Protezione Civile altrimenti si correrebbe il rischio di creare realtà che non seguendo gli stessi indirizzi non possono cooperare in maniera costruttiva ed ordinata a livello sovra-regionale.
Il presente documento del Dipartimento della Protezione Civile, per i sistemi sanitari regionali, deve quindi essere inteso come indicazione da cui estrapolare e ritagliare modelli organizzativo territoriali che, utilizzando le particolarità organizzative del contesto di riferimento, raggiungono gli obiettivi prefissati dal documento stesso e ne applicano i princìpi.

1.1 - Definizione

Si definisce piano d'emergenza l'insieme delle procedure operative di intervento da attuarsi nel caso in cui si verifichi l'evento atteso, contemplato in un apposito scenario il piano d'emergenza, che deve recepire il programma di previsione e prevenzione, è lo strumento che consente alle autorità competenti di predisporre e coordinare gli interventi di soccorso a tutela della popolazione e dei beni in un'area a rischio, e di garantire con ogni mezzo il mantenimento del livello di vita «civile» messo in crisi da una situazione che comporta necessariamente gravi disagi fisici e psicologici.
Il piano è una struttura dinamica, poiché variano le situazioni territoriali e, anche se la ciclicità è un fattore costante per i fenomeni calamitosi, l'entità del danno ed il tipo di soccorsi sono parametri variabili che di volta in volta caratterizzano gli effetti reali dell'evento. È pertanto necessario procedere periodicamente non solo all'aggiornamento dello scenario dell'evento atteso ma anche delle procedure di intervento.

1.2 - Struttura di un piano di emergenza

Il piano si articola in tre parti fondamentali:
1. Parte generale: si raccolgono tutte le informazioni relative alle caratteristiche ed alla struttura del territorio.
2. Lineamenti della pianificazione: si stabiliscono gli obiettivi da conseguire per dare un'adeguata risposta di protezione civile ad una qualsiasi situazione d'emergenza, e le competenze dei vari operatori.
3. Modello d'intervento: si assegnano le responsabilità decisionali ai vari livelli di comando e controllo per la gestione delle emergenze, si utilizzano le risorse in maniera razionale, si definisce un sistema di comunicazione che consenta il costante scambio di informazioni.
 

Un piano per le operazioni di emergenza è un documento che:
- assegna la responsabilità alle organizzazioni e agli individui per effettuare azioni specifiche, progettate nei tempi e nei luoghi, in un'emergenza che supera la capacità di risposta o la competenza di una singola Organizzazione;
- descrive come saranno coordinate le azioni e le relazioni fra organizzazioni;
- descrive in che modo protegge le persone e la proprietà in situazioni di emergenza e di disastri;
- identifica il personale, l'equipaggiamento, le competenze, i fondi e altre risorse disponibili da utilizzare durante le operazioni di risposta;
- identifica le iniziative da mettere in atto per migliorare le condizioni di vita degli eventuali evacuati dalle loro abitazioni.

Le attività di preparazione si completano soprattutto attraverso la formazione teorica e le esercitazioni. La formazione aiuta il personale che sarà impiegato in emergenza a familiarizzare con le responsabilità assegnategli e ad acquisire le capacità necessarie all'adempimento delle mansioni attribuite; l'esercitazione tende a convalidare i contenuti del piano e a valutare le capacità operative e gestionali del personale.
Un piano deve essere sufficientemente flessibile per essere utilizzato in tutte le emergenze, incluse quelle impreviste, e semplice in modo da divenire rapidamente operativo.
Questi criteri sono applicabili alla pianificazione di emergenza a livello nazionale, provinciale e comunale.

1.3 - Piano nazionale

La pianificazione nazionale ha l'obiettivo di definire e coordinare gli interventi di soccorso ed assistenza alle popolazioni colpite da eventi di «tipo c» («calamità naturali, catastrofi o altri eventi che per intensità ed estensione debbono essere fronteggiati con mezzi e poteri straordinari», art. 2 Legge n. 225/1992). I piani di emergenza nazionali sono distinti per tipo di rischio e riferiti ad aree specifiche del territorio italiano, individuate con il concorso della comunità scientifica in funzione della pericolosità dell'evento calamitoso e della vulnerabilità del territorio.
Il Piano di emergenza nazionale assicura la mobilitazione di tutte le componenti del Servizio nazionale di protezione civile come un'unica organizzazione di emergenza per salvaguardare il benessere dei cittadini colpiti, attraverso la disponibilità di risorse istituzionali centrali e periferiche, gli aiuti coordinati dalle organizzazioni di volontariato e dell'iniziativa privata, e se necessario, la richiesta di assistenza a Paesi esteri.

1.4 - Programma regionale

Nell'àmbito delle funzioni conferite alle Regioni in materia di protezione civile (D.L. n. 112/1998 art. 108) la Regione provvede alla predisposizione dei programmi di previsione e prevenzione dei rischi, anche dal punto di vista sanitario, sulla base degli indirizzi nazionali, tenuto conto anche delle indicazioni contenute nel presente documento.

1.5 - Piano provinciale

È una pianificazione elaborata, sulla base degli indirizzi regionali, per fronteggiare nel territorio provinciale gli eventi con dimensioni superiori alla risposta organizzata dal Sindaco.
Il D.L. n. 112/1998 prevede che il piano provinciale sia elaborato dalla provincia sulla base degli indirizzi regionali. In attesa della predisposizione da parte delle province dei piani di emergenza, sono in vigore piani provinciali di emergenza elaborati dalla Prefettura sulla base di direttive dell'Amministrazione centrale dello Stato.
Il Prefetto, in situazioni di emergenza, al fine di garantire nell'area del disastro il massimo coordinamento delle operazioni di soccorso ed esercitare la direzione unitaria degli interventi, esplica la propria funzione con l'ausilio di tre strutture distinte:
- Il Centro Coordinamento Soccorsi (CCS) massimo organo di coordinamento delle attività di protezione civile a livello provinciale. È composto dai responsabili di tutte le componenti e strutture operative presenti nel territorio provinciale che dovranno individuare le strategie di intervento per il superamento dell'emergenza, razionalizzare le risorse disponibili e garantire il coordinamento delle attività dei COM che ad esso fanno riferimento.
- La Sala Operativa, è articolata in Funzioni di supporto (vedi tabella n. 1) ciascuna delle quali è competente, per il proprio settore, della risposta operativa che occorre organizzare in qualsiasi tipo di emergenza a carattere provinciale.
Ogni singola Funzione avrà un proprio responsabile che «in tempo di pace», definizione riferita a condizioni di normalità, aggiornerà i dati relativi alla propria funzione ed in caso di emergenza coordinerà il settore.
- I Centri Operativi Misti (COM) strutture decentrate, costituite da rappresentanti dei Comuni e delle strutture operative, in cui si raccordano gli indirizzi forniti dalla Prefettura con quelli dei Sindaci.
Con l'attivazione delle funzioni di supporto in situazioni ordinarie si raggiungono due distinti obiettivi:
- si individuano a priori i responsabili delle singole funzioni da imparare in emergenza,
- si garantisce il continuo aggiornamento del piano di emergenza con il controllo dei responsabili individuati.

1.6 - Piano comunale

Il responsabile della Funzione 2 in «tempo di pace» aggiornerà i dati relativi alla propria funzione e, in caso di emergenza, nell'àmbito del territorio comunale, affiancherà il Sindaco nelle operazioni di soccorso.
Si ritiene opportuno che il responsabile medico della Centrale operativa 118 e/o dei servizi del Dipartimento di Prevenzione dell'ASL svolga le funzioni di coordinatore della Funzione 2. Qualora ciò non avvenga è comunque necessario che il referente sanitario individuato dal Sindaco concordi la pianificazione e gli interventi in emergenza con il responsabile medico del 118 e/o dei servizi del Dipartimento di Prevenzione dell'ASL territorialmente competente, secondo le singole funzioni.

1.7 - Funzione di supporto n. 2 - Sanità umana e veterinaria, assistenza sociale

Le tematiche sanitarie che devono essere affrontate nella pianificazione e gestione dell'emergenza sono varie e molteplici anche se, abbastanza comunemente, il settore viene limitato alla medicina d'emergenza. In realtà, l'intervento sanitario in seguito a un disastro deve fare fronte ad una complessa rete di problemi che si inquadrano nell'àmbito della medicina delle catastrofi e che prevedono la programmazione ed il coordinamento delle seguenti attività:
Primo soccorso e assistenza sanitaria
- soccorso immediato ai feriti;
- aspetti medico-legali connessi al recupero e alla gestione delle salme;
- gestione di pazienti ospitati in strutture ospedaliere danneggiate o in strutture sanitarie campali;
- fornitura di farmaci e presìdi medico-chirugici per la popolazione colpita;
- assistenza sanitaria di base e specialistica.
Interventi di sanità pubblica
- vigilanza igienico-sanitaria;
- controlli sulle acque potabili fino al ripristino della rete degli acquedotti;
- disinfezione e disinfestazione;
- controllo degli alimenti e distruzione e smaltimento degli alimenti avariati;
- profilassi delle malattie infettive e parassitarie;
- problematiche di natura igienico-sanitaria derivanti da attività produttive e da discariche abusive;
- smaltimento dei rifiuti speciali;
- verifica e ripristino delle attività produttive;
- problematiche veterinarie.
Attività di assistenza psicologica e di assistenza sociale alla popolazione:
- assistenza psicologica;
- igiene mentale;
- assistenza sociale, domiciliare, geriatrica.
La vastità di tali compiti presuppone, soprattutto in fase di pianificazione, il coinvolgimento dei referenti dei vari settori interessati tra cui i rappresentanti di:
- Assessorato regionale alla sanità;
- Aziende Sanitarie Locali;
- Aziende ospedaliere;
- laboratorio di sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione delle AA.SS.LL., Agenzia Regionale Protezione Ambientale (ARPA), Istituto Zooprofilattico Sperimentale;
- Croce Rossa Italiana, Associazioni di volontariato, etc;
- Ordini professionali di area sanitaria.

1.8 - Centrali operative sanitarie 118

La Centrale operativa sanitaria 118, con la sua organizzazione funzionale di dimensioni provinciali o sovraprovinciali, raccordata con le strutture territoriali ed ospedaliere e con le istituzioni pubbliche e private che cooperano nella risposta dell'emergenza (Atto d'intesa Stato e Regioni G.U. 17 maggio 1996), costituisce l'interlocutore privilegiato in campo sanitario.
In caso di emergenza il responsabile medico del 118 o un suo delegato sarà presente nel C.C.S. ed un operatore di Centrale sarà nella Sala operativa. Inoltre, in relazione alla tipologia dell'emergenza, potrà essere presente nel C.C.S. il responsabile dei servizi territoriali di emergenza.
Per svolgere correttamente i compiti assegnati alla Funzione n. 2, la Centrale 118, in collaborazione con la Prefettura ed i servizi territoriali delle AA.SS.LL. (Dipartimento di prevenzione, ecc.) deputati alle urgenze/emergenze sanitarie, sulla base dei contenuti del Piano provinciale nonché sulla base dei programmi regionali di previsione e prevenzione, dovrà individuare i maggiori rischi sanitari che insistono sul proprio territorio in modo da prevedere un'organizzazione sanitaria in grado di fronteggiare gli eventi catastrofici più probabili.
I dati sanitari rilevati costituiranno parte integrante il piano stesso e saranno utilizzati per convalidare una eventuale richiesta di mezzi, attrezzature e personale all'atto dell'emergenza.

1.9 - Fase preparatoria

1.9.1 Conoscenza del territorio
Reperimento dati in merito a:
- AA.SS.LL., Aziende ospedaliere;
- case di cura convenzionate e non, case di riposo, centri per disabili, centri per il recupero tossicodipendenti, ecc.;
- eliporti, elisuperfici, campi sportivi;
- farmacie comunali e non, depositi farmaci, ecc.;
- impianti che toccano o utilizzano materiali pericolosi, sostanze radioattive, ecc.;
- industrie trasformazione alimenti (lavorazione carni, centrali latte, caseifici, ecc.);
- discariche, aziende per il trattamento di rifiuto speciali, ecc.;
- aziende catering;
- servizi mortuari e cimiteriali, ecc.;
- aziende trasporto pubblico;
- acquedotti;
- ecc.

1.9.2 Eventi attesi
Sulla base dei programmi di previsione e prevenzione, con la collaborazione della Prefettura, si redige l'elenco dei rischi che interessano maggiormente il territorio in esame. Nella valutazione degli eventi attesi sarà utile, ai fini dell'organizzazione del soccorso sanitario, tener conto di alcune ipotesi di rischio associabili ai rischi principali (epidemie, zoonosi, incidenti con perdite di materiali radioattivi o pericolosi, ecc.).
Sono di particolare interesse la frequenza con cui ricorre il disastro, l'intensità, l'estensione territoriale, la durata, i fattori stagionali, la rapidità della manifestazione e la possibilità di preavviso.
Varie conseguenze possono essere valutate già nella pianificazione delle risposte come gli effetti sulle persone (lesioni o morti), i luoghi a rischio di potenziali disastri secondari (dighe, impianti chimici, ecc.).

1.9.3 Creazione dello scarico
Usando le informazioni ottenute dalla raccolta dei dati rilevati sul territorio e dall'analisi del valore atteso delle perdite di vite umane, dei feriti, dei danni alle proprietà dovuti al verificarsi del particolare fenomeno, è possibile delineare uno scenario per ciascuno degli eventi attesi. Considerando l'intensità del disastro, si immagina il suo svolgimento dal momento dell'allarme al suo impatto in una zona specifica e le conseguenze che possono essere generate.

1.9.4 Risorse
È indispensabile quantificare e catalogare le risorse, confrontare quelle disponibili con quelle richieste per una risposta efficace, considerare quali risorse essenziali per le operazioni di emergenza potrebbero venire a mancare in seguito all'evento e quali necessiterebbero di un accantonamento specifico o di speciali accordi con fornitori pubblici o privati.

2 «Fisiologia» della risposta ad un evento catastrofico

Prima di affrontare in dettaglio gli elementi che possono concorrere alla definizione delle linee-guida di pianificazione della risposta di soccorso sanitario per eventi di «tipo c», è opportuno effettuare alcune considerazioni preliminari che possono contribuire alla migliore comprensione delle procedure suggerite nel documento.
Le presenti linee-guida prendono in considerazione le attività che dovranno essere svolte dai responsabili della risposta all'emergenza territoriale e del responsabile sanitario della Funzione 2 nei Centri di coordinamento che si andranno ad istituire in emergenza.
Anzitutto occorre considerare che ogni tipologia di evento calamitoso presenta un andamento bifasico di risposta alle esigenze di soccorso sanitario:
- risposta rapida, data dagli organi territoriali sulla base delle risorse locali immediatamente disponibili;
- risposta differita, che si andrà ad articolare nelle ore successive all'evento con l'apporto degli aiuti che giungeranno dall'esterno all'aerea interessata.
Pur essendo diversi i due livelli di intervento, l'uno è consequenziale all'altro ed indipendente dalla tipologia dell'emergenza almeno in relazione ai contenuti principali.Entrambi le risposte prevedono:
- Fase d'allarme, nel corso della quale si cercheranno di acquisire tutti quegli elementi che possono essere utili a dimensionare l'evento sia sotto il profilo qualitativo che quantitativo. Tale Fase può essere preceduta dalle fasi di Attenzione e Preallarme (in questa successione) quando ci si trovi di fronte ad un evento prevedibile;
- Fase di emergenza nella quale si effettueranno tutti gli interventi necessari al soccorso.
I presupposti relativi alla gestione dell'emergenza sanitaria ordinaria rimangono irrinunciabili e prioritari, anche se lo scenario proposto può delineare situazioni in cui le strutture territoriali non sono in condizioni di funzionare.
È opportuno quindi ribadire la necessità di un adeguato funzionamento dell'organizzazione del «118» che esprima anche una dimostrata autonomia operativa e preveda, di base, sistemi di «autoprotezione» anche tecnologica dai rischi del territorio.
È pertanto necessario che la Centrale 118, di concerto con i servizi territoriali delle AA.SS.LL. (dipartimento di prevenzione, ecc.) deputati alle urgenze/emergenze sanitarie anche ai fini della protezione civile, proceda:
- alla preventiva conoscenza dei rischi del proprio territorio, con definizione degli scenari possibili sulla base dell'entità della popolazione potenzialmente coinvolta, la tipologia delle lesioni prevalenti, i danni possibili alle strutture strategiche e logistiche di primaria importanza, ecc.;
- a stabilire precise procedure che consentano l'interfaccia tra le numerose e indispensabili componenti che affiancano il sistema dei soccorsi sanitari, non prescindendo, per quanto possibile da una metodologia di lavoro preventivamente condivisa (Prefettura, Forze di Polizia, Vigili del Fuoco, Dipartimenti di emergenza ecc.);
- a dotarsi di affidabili sistemi di tele - radio - comunicazioni anche in via ordinaria;
- alla predisposizione di piani di emergenza realizzati anche a livello interprovinciale, in particolare per quanto concerne:
- la conoscenza dettagliata della potenzialità di Enti/Organizzazioni/Associazioni di volontariato concorrenti al soccorso sanitario del territorio in esame. Le loro disponibilità in termini di uomini e mezzi a 2-6-12-24 ore dall'allarme devono essere contenute in un archivio dinamico ed essere riportate all'interno del piano che delinea la disponibilità locale dall'allarme;
- il numero e singole potenzialità degli ospedali, Case di cura, ecc., assicurandosi che siano stati realizzati piano ospedalieri di accettazione e di evacuazione straordinaria; che le strutture ospedaliere siano inserite nel contesto di gestione interospedaliera; che la disponibilità dei nosocomi alla risposta territoriale in termini di squadre sanitarie per interventi extraospedalieri, mezzi, farmaci ecc. sia stata preventivamente accertata.
Analoghe procedure devono essere previste anche in concorso con la Centrale 118, da parte degli altri servizi territoriali delle AA.SS.LL. (dipartimento di prevenzione, ecc.) deputati alle urgenze/emergenze sanitarie anche ai fini della protezione civile.
Vale la pena considerare, in particolare nel caso di catastrofi naturali, che:
- le prime ore dopo il disastro sono gestite unicamente dalle persone presenti sul territorio interessato;
- la grande maggioranza dei sopravvissuti si salva in quanto di per sé illesa o perché salvata immediatamente dopo l'evento da «soccorritori occasionali», i cosiddetti «testimoni»;
- l'organizzazione di soccorsi, che dopo le prime ore dall'evento può assumere a volte anche una notevole dimensione, a fronte del grande spiegamento di forze, salva un numero relativamente basso di vittime, in quanto logicamente non competitiva nei tempi;
- nella prima fase è inevitabile sempre e comunque, qualunque sia la dimensione dell'evento, la sproporzione tra esigenze e disponibilità di uomini e mezzi;
- in determinate situazioni sarà quasi impossibile ottenere il personale di supporto previsto dai piani (della C.O. 118, Intraospedalieri, ecc.) in quanto è credibile che tale risorsa sia comunque stata coinvolta fisicamente o emotivamente nella situazione, che non possa raggiungere la destinazione per la non percorribilità delle strade, che non sia contattabile telefonicamente, ecc.;
- l'impiego di mezzi su ruote o aerei non va mai dato per scontato per impercorribilità delle strade, meteo avverso, ecc. ed è necessario evidenziare che a volte è indispensabile l'arrivo di mezzi di sgombero prima delle autoambulanze;
- le notizie saranno necessariamente imprecise e scarse, e sarà necessario usare la dovuta cautela nelle scelte operative: in quanto poche notizie o poche richieste non sono indice di incidenti di piccola entità.
È inoltre opportuno sottolineare la necessità della predisposizione, da parte degli ospedali, case di cura ecc., dei piani di emergenza intraospedalieri, sulla base delle indicazioni contenute nelle specifiche linee-guida emanate dal Dipartimento di concerto con il Ministero della sanità.

3 Scenari ipotizzati

Nell'àmbito di questo lavoro sono prese in considerazione, per quanto attiene la componente sanitaria, due situazioni:
- evento catastrofico ad effetto limitato;
- evento catastrofico che travalica le potenzialità di risposta delle strutture locali.

3.1 - Evento catastrofico ad effetto limitato

Questa tipologia di evento è caratterizzata dalla integrità delle strutture di soccorso esistenti nel territorio in cui si manifesta, nonché dalla limitata estensione nel tempo delle operazioni di soccorso valutata, su criteri epidemologici di previsione, a meno di 12 ore.
Pur nella consapevolezza che il presente documento dovrebbe riguardare solo emergenze che travalicano le potenzialità di risposta locale, appare opportuno delineare le procedure che devono essere adottate per eventi di minore intensità ma di maggiore frequenza, in modo da consentire ai vari servizi di emergenza sanitaria una risposta modulata secondo la tipologia dell'evento che si è manifestato.
Come evidenziato in precedenza, i presupposti di tale condizione non possono prescindere da un'organizzazione di base ben radicata e collaudata che, ad esempio, consideri la necessità di alloggiare la Centrale Operativa 118 in una struttura protetta dai maggiori rischi incidenti nella zona e tale da permetterle di funzionare con una preordinata autonomia logistica e funzionale.
I princìpi elementari su cui basarsi per gestire situazioni di questo tipo sono i seguenti:
1. attivazione del piano di emergenza straordinaria interno alla Centrale Operativa 118, con richiamo di tutto il personale utile, attivazione delle tecnologie alternative predisposte razionalmente, degli ambienti e strutture di supporto, ecc.;
2. attivazione del piano di pronto impiego delle risorse territoriali di soccorso e contestuale ricognizione delle reali disponibilità anche in base alla possibilità o meno di stabilire un «contatto» telefonico;
3. valutazione dell'operatività del piano straordinario di soccorso da parte delle strutture sanitarie dopo l'attivazione del piano intra ed interospedaliero, la conoscenza delle disponibilità di personale e di autonomia complessiva e la contestuale verifica di funzionamento;
4. attivazione, se necessario, di piani operativi, commisurati all'entità dell'emergenza stimata, con i «sistemi 118» limitrofi cui affidare una funzione di supporto, o addirittura vicariante, attraverso un sistema di comunicazione dedicato fra le diverse CC.OO. sanitarie.
L'informazione dell'evento arriverà quasi certamente in maniera diretta ai numeri di emergenza «118 - 115 - 112 - 113» per cui è auspicabile che le varie centrali operative dei diversi enti istituzionali siano tra loro collegate con sistemi di intercomunicazione.
La notizia potrà inizialmente essere incerta e confusa e pertanto le dimensioni e l'evoluzione dello scenario dovranno forse essere costruite valutando la zona di provenienza delle chiamate e la descrizione della scena.
Essendo l'intervento da effettuarsi basato in questa prima fase solo sulle segnalazioni dei chiedenti soccorso va previsto un sistema, il più meticoloso possibile, che consenta soprattutto l'afflusso di informazioni quanto più precise.
L'impiego immediato delle risorse disponibili dovrà essere razionalizzato il più possibile, per evitare l'invio di mezzi che non servono, o che non possono essere utilizzati perché la viabilità è interdetta. Dovrà essere presa in considerazioni la difficoltà da reperire personale, che può essere in qualche misura coinvolto nell'evento.
Le diverse fasi operative, cioè l'insieme delle azioni di protezione civile centrali e periferiche da intraprendere «prima» per i rischi prevedibili, «durante» e «dopo» per gli altri, devono svolgersi secondo sistemi ampiamente collaudati, coinvolgendo le istituzioni deputate e le organizzazioni utili.
La fase di risposta immediata da parte della Centrale 118 avverrà con l'attivazione di squadre di «prima partenza» con il compito di effettuare:
- la ricognizione del sito;
- il dimensionamento dell'evento;
- l'individuazione della tipologia prevalente dell'evento e delle conseguenze sulle persone;
- l'individuazione e segnalazione delle possibilità di accesso;
- l'individuazione dei luoghi più adatti all'allestimento eventuale degli elementi della «catena dei soccorsi» (PMA e UMSS);
- la suddivisione dell'area in Settori, in modo tale che le squadre di soccorso abbiano assegnate zone specifiche;
- il primo triage, non appena terminati i compiti sopra riportati.
La fase di risposta differita consisterà in:
- mobilitazione delle risorse locali previste per le maxiemergenze;
- allestimento dei vari elementi della catena dei soccorsi.
Le squadre di soccorso di «seconda partenza» effettueranno:
- il secondo triage e la stabilizzazione primaria;
- l'evacuazione organizzata dei feriti in accordo con la Centrale 118.
La prima ambulanza con la prima vettura delle Forze di Polizia e la prima «partenza» dei VV.F. costituiscono il primo posto di controllo e comando (P.C.).
Sul luogo dell'evento il responsabile della C.O. 118 o il responsabile del DEA o un Medico delegato del responsabile medico del 118 svolgerà il ruolo di Direttore dei soccorsi sanitari (DSS). È necessario che tale figura abbia una formazione specifica nella gestione delle maxiemergenze e sia stato nominato DSS nella fase di definizione dei compiti in modo da offrire garanzie di continuità nella copertura del ruolo. Il DSS, che si coordinerà con referenti analoghi dei VV.F, delle Forze di polizia e di altre Istituzioni deputate alla gestione dell'emergenza, deve essere in grado di operare immediatamente in modo da svolgere un coordinamento sul campo delle risorse impegnate per la realizzazione della «catena dei soccorsi». Egli si assumerà la responsabilità di ogni dispositivo di intervento sanitario nella zona delle operazioni, mantenendo un collegamento costante con il Medico della Centrale Operativa 118.
Alla figura del DSS si rapporta il Direttore del Triage, medico o, in sua assenza, infermiere professionale incaricato di coordinare le operazioni di triage sulle vittime, ed il Direttore al Trasporto Infermiere o Operatore Tecnico incaricato di gestire la movimentazione dei mezzi di trasporto sanitario in funzione delle priorità emerse durante le operazioni di triage, avvalendosi di un tecnico addetto alle telecomunicazioni.
Se l'evento lo richiederà, attraverso la mobilitazione delle risorse locali previste per le maxiemergenze, si procederà all'allestimento della catena dei soccorsi sanitari.
La complessità delle operazioni sul luogo del disastro, la contemporanea necessità di far fronte ad emergenze sanitarie nel territorio adiacente ma indenne, le problematiche connesse con la gestione dei bisogni originati dalle strutture ospedaliere più o meno sovraccaricate dal disastro fanno sì che sia necessario che lo scenario della catastrofe venga gestito come un insieme particolare che richiede preparazione e risorse dedicate sia pure costantemente interfacciate con il restante contesto generale.
È importante sottolineare che deve essere mantenuta una distinzione tra le competenze della Centrale operativa 118 e la gestione della catena dei soccorsi. Quest'ultima costituisce un vero e proprio sottosistema che deve avere pochi, ma distinti, elementi di autonomia, pur rapportandosi al contesto più generale rappresentato dal coordinamento di tutte le restanti risorse territoriali, effettuato dalla Centrale 118 e dall'insieme delle risorse ospedaliere disponibili per il trattamento definitivo dei feriti (Dipartimenti di Emergenza). Per questo motivo la figura del Direttore dei Soccorsi Sanitari (DSS) può essere ricoperta da un medico non necessariamente in forza alla Centrale Operativa 118, purché abbia una formazione specifica nella gestione delle maxiemergenze.
La catena dei soccorsi sanitari rappresenta quindi la fase operativa del sistema dei soccorsi. Essa è composta da squadre sanitarie e dai settori di competenza, indicati sulla base di criteri topografici o funzionali per consentire un'ottimale distribuzione delle risorse a disposizione, afferiscono ad un P.M.A..
Le squadre sanitarie «di prima partenza» o di «risposta rapida» si differenziano quanto a compiti ed equipaggiamento delle quelle di «seconda partenza o di partenza differita». L'operatività di queste ultime non è molto diversa da quella abitualmente espressa nella gestione delle emergenze individuali quotidiane, anche se le loro dotazioni abituali devono essere potenziate con l'assegnazione dei «lotti catastrofe» contrassegnati dai quattro colori secondo i criteri adottati a livello internazionale:
a) materiale non sanitario (colore giallo);

b) materiale per supporto cardiocircolatorio (colore rosso);

c) materiale per supporto respiratorio (colore blu);

d) materiali diversi (colore verde).
Estremamente diverso è il compito che devono affrontare le squadre di risposta rapida. È infatti inverosimile che pochi operatori possano realizzare gesti medici complessi per un elevato numero di pazienti soprattutto se questi operatori sono i primi a presentarsi sulla scena del disastro. Le loro dotazioni risulterebbero infatti mediamente insufficienti ed il loro impegno immediato ad erogare tecniche di supporto avanzato delle funzioni vitali si porrebbe in contrasto con le necessità globali di gestione dello scenario. Pertanto le squadre sanitarie di prima partenza potranno utilizzare quanto abitualmente contenuto all'interno del mezzo di soccorso.
Il Posto Medico Avanzato (PMA) localizzato ai margini esterni dell'area di sicurezza o in una zona centrale rispetto al fronte dell'evento, può essere sia una struttura che un'area funzionale dove radunare le vittime, concentrare le risorse di primo trattamento, effettuare il triage e organizzare l'evacuazione sanitaria dei feriti nei centri ospedalieri più idonei.
In caso di situazioni complesse, possono afferire, nella fase della risposta differita, le Unità Mobili di Soccorso Sanitario (UMSS) il cui dimensionamento deve essere molto contenuto per soddisfare le esigenze di rapida mobilitazione.
È auspicabile che ogni Regione, a secondo delle caratteristiche e dei rischi del territorio, sia dotata di una o più strutture mobili, con funzioni di PMA, di immediata mobilitazione, rapidamente attrezzabili che possano offrire un riparo dagli agenti atmosferici e costituiscano un punto materiale di riferimento per la catena dei soccorsi consentendo di applicare, per quanto è realisticamente possibile, tecniche di supporto avanzato delle funzioni vitali per la sopravvivenza a breve termine dei feriti.
Tali strutture hanno costi contenuti e rappresentano una risposta concreta ad elementari esigenze della primissima urgenza in caso di maxiemergenza.
Le Centrali Operative dovranno essere dotate di supporti tecnologici adeguati a garantire il coordinamento delle operazioni di soccorso in loco e i collegamenti tra il dispositivo locale e la CO stessa e tra il soccorso sanitario e gli altri enti di soccorso.
Se a livello della Prefettura verrà attivato il CCS con la sala operativa organizzata in Funzioni, un referente del 118 coordinerà la Funzione 2 mantenendo i contatti con la propria Centrale 118 ed il DSS presente sul luogo del disastro.
Presso la Centrale operativa della Prefettura potranno essere convocati i referenti responsabili dei vari settori nevralgici competenti, tra i quali rappresentanti delle AASSLL, delle Aziende Ospedaliere, della Sanità militare, della CRI, Enti, Organizzazioni ed Associazioni di soccorso, ecc. Tali figure rappresentano gli interlocutori con i quali in precedenza saranno stati elaborati piani di emergenza settoriali riferiti alla Funzione 2.

3.2 - Evento catastrofico che travalica le potenzialità di risposta delle strutture locali

3.2.1 Princìpi generali
In caso di eventi catastrofici che devastano ampi territori e causano un elevato numero di vittime, il coordinamento degli interventi risulterà estremamente difficile, almeno per molte ore, data la prevedibile difficoltà a stabilire le comunicazioni con il territorio interessato per la mancanza di reti telefoniche attive, di transitabilità di strade, di energia, ecc. È del resto inevitabile ed insito nel concetto stesso di catastrofe, la sproporzione che si viene a determinare tra richiesta e disponibilità di uomini e mezzi da impiegare sul campo.
La complessità dell'argomento è quindi assolutamente evidente anche se in questo documento vengono escluse tutte quelle tematiche che esulano dal soccorso sanitario propriamente inteso e che riguardano gli aspetti di igiene pubblica, la sanità veterinaria, il controllo degli alimenti, il sostegno psicologico alle popolazioni sinistrate, ecc. La trattazione si riferisce quindi solo alle fasi di «salvataggio e soccorso» ed al vicariamento della funzione svolta dai sistemi di soccorso territoriale stanziale e dagli insediamenti sanitari (ospedali, ecc.).
L'articolazione degli interventi presuppone comunque la conoscenza dei concetti fondamentali della medicina delle catastrofi, l'applicazione della «catena dei soccorsi sanitari», l'entrata in funzione dei piani di emergenza intraospedaliera e di tutte quelle procedure che sono state descritte dettagliatamente nel caso si debba fronteggiare una «catastrofe ad effetto limitato».
È opportuno ribadire che:
- l'esperienza internazionale ha ampiamente documentato che contemporaneamente, o anticipatamente ai soccorsi sanitari è opportuno l'intervento di cospicui supporti tecnici per «urbanizzare» d'urgenza le aree colpite;
- la maggior parte dei sovravvissuti, in particolare in caso di catastrofi naturali, si salva in quanto di per sé illesa o perché salvata immediatamente dopo l'evento da «soccorritori occasionali». È pertanto indispensabile che soprattutto nelle zone ad alto rischio si provveda ad una formazione diffusa e corretta sulle misure di primo soccorso sanitario.
Fatti salvi i presupposti organizzativi e logistici a livello locale, in caso di disastro di ampie proporzioni sarà necessario un coordinamento delle seguenti risorse nazionali:
1. personale e mezzi della componente sanitaria delle Forze Armate (con Ospedali Campali, Navi Ospedale, Convogli Sanitari, ecc.) e delle Forze di Polizia;
2. personale e mezzi di colonne mobili predisposte da Regioni, Province Autonome, ecc.
3. personale, mezzi e strutture mobili della Croce Rossa Italiana, dell'Associazione Nazionale delle Pubbliche Assistenze, delle Misericordie d'Italia, dello S.M.O.M., altre Associazioni di volontariato, ecc.;
4. personale e mezzi delle strutture sanitarie campali accreditate;
5. personale, mezzi e strutture delle Unità Medico - Chirurgiche accreditate;
A questo proposito, fatti salvi gli infiniti presupposti di uniformità e linguaggi comuni che lentamente si stanno realizzando, è opportuno comunque che si salvaguardino alcuni princìpi riguardo alle Unità impiegate sul campo. Esse devono possedere le seguenti caratteristiche:
1. possibilità di mobilitazione in tempi brevissimi, possedere una completa autonomia di almeno 3 gg. per lo svolgimento della funzione (materiali, farmaci, energia, ecc.) e per il supporto al personale ed ai mezzi (alimenti, acqua, abbigliamento, carburante, ecc.) presupponendo l'impiego su qualsiasi tipo di terreno ordinariamente prevedibile ed in qualsiasi contesto climatico nazionale;
2. possibilità di usufruire di un idoneo sistema di tele - radio - comunicazioni che garantisca i collegamenti al di fuori del normale luogo di impiego;
3. presupposti e dimensioni di «colonna mobile» (la singola ambulanza proveniente da un territorio esterno al teatro operativo, scoordinata e senza collegamenti radio, crea solo problemi);
4. non penalizzare il territorio di provenienza (dove l'urgenza ordinaria deve continuare ad essere garantita);
5. aver reso noto per tempo i dati di eventuale trasportabilità totale o parziale a bordo di elicotteri, navi, aerei, treni;
6. aver reso noto la prestazione sanitaria complessivamente fornibile in termini anche di qualità/quantità (naturalmente proporzionale alle «figure» previste ed alle dotazioni)

3.2.2 Valutazione della situazione.
Non appena avuta notizia di un disastro di grande entità, nella sala operativa del Dipartimento, in stretta collaborazione con gli Enti territorialmente competenti, verranno acquisite e valutate in continuazione le informazioni sulla situazione che si è determinata tentando di identificare la natura e l'estensione del disastro attraverso una rete di contatti con personale presente in loco.
Anche se nelle prime fasi di risposta potrà non essere possibile una valutazione completa della situazione per le scarse informazioni fornite, ogni tentativo per verificare le necessità dovrà comunque essere espletato prima dell'invio dei soccorsi, valutando la possibilità di intervenire con un'assistenza limitata e flessibile prima dell'ottenimento delle verifiche.
Nella prima fase, se i dati sono imprecisi e non si può procedere al loro accertamento attraverso gli operatori sul territorio, il Dipartimento potrà inviare nuclei di valutazione per acquisire direttamente elementi tecnico-scientifici e fornire indicazioni circa i soccorsi necessari.
Per l'aspetto sanitario le informazioni dovranno fornire i dati su:
- estensione del sinistro;
- la rilevanza degli eventuali danneggiamenti alle strutture sanitarie e la funzionalità di quelle non danneggiate;
- la valutazione presumibile del numero dei morti e dei lesi, la natura delle lesioni prevalenti (fratture, ferite, ustioni, intossicazioni), la situazione delle vittime (facilmente accessibili, da liberare, da disincarcerare), la situazione dei profughi e il loro stato psicologico, le condizioni dell'habitat relativamente a rischi epidemologici evolutivi;
- l'orientamento sulle modalità di impiego dei mezzi, intinerari preferenziali, precauzioni per eventuali rischi tossici, esplosivi, di crolli, ecc..
Lo stato di allarme viene esteso di norma alle varie Amministrazioni ed Enti interessati al tipo di evento occorso ed alle Associazioni di volontariato operanti nel settore sanitario.
Nel caso che in questa fase di allarme giungano dati certi di danni alle persone, con numero di feriti eccedenti le possibilità di intervento sanitario locale, si provvederà, se le strutture sanitarie territoriali di assistenza non sono agibili, all'invio di unità campali, squadre specialistiche, mezzi e materiali sanitari.
A causa della potenziale complessità dei problemi e delle condizioni di risposta sanitaria, la situazione potrà richiedere la convocazione di esperti o della Sezione Rischio sanitario della Commissione Grandi Rischi per suggerire strategie specifiche da mettere in atto in modo da intervenire nella maniera più opportuna alla specifica situazione che si è determinata.

3.2.3 Intervento territoriale
Nelle prime ore successive al disastro la risorsa sanitaria dovrà essere necessariamente gestita localmente, attraverso l'utilizzazione di risorse sanitarie coordinate dalla C.O.: 118 competente o, se questa non è operativa, dalla Centrale destinata a svolgere funzione vicariante, secondo quanto prestabilito da un piano regionale.
Qualora la Centrale operativa 118 non sia in grado di funzionare, l'utilizzazione delle risorse sanitarie sarà coordinata dalla Centrale 118 più vicina. Tale Centrale svolgerà la propria funzione vicariante secondo piani prestabiliti.
I primi interventi saranno rivolti all'acquisizione di informazioni, le più precise possibili, concentrando l'attività sull'allertamento delle varie strutture, il potenziamento delle capacità della Centrale operativa 118, l'implementazione dei mezzi di soccorso.
Seguirà l'invio dei mezzi di soccorso disponibili per:
- effettuare la ricognizione e non il soccorso;
- suddividere l'area in Settori in base alla disponibilità delle risorse;
- organizzare il Posto di Comando mobile.
La Centrale Operativa 118 sulla base delle informazioni pervenute darà istruzioni sull'attuazione del piano di soccorso, attivando la catena dei soccorsi sanitari.
Nel caso in cui lo scenario presenti un gran numero di feriti è opportuno:
- individuare strutture idonee e sicure da rischi evolutivi dove collocare vittime e superstiti;
- non utilizzare se possibile mezzi sanitari per l'evacuazione degli illesi e dei feriti leggeri ma richiedere invio di mezzi diversi quali pullman o bus;
- effettuare il triage prima dell'assistenza;
- impiegare pochi medici nel caso di evacuazione a «convogli»;
- inviare pochi medici con possibilità di effettuare trattamenti avanzati nel caso di pochi feriti o feriti recuperati gradualmente;
- dare assistenza ai pazienti rossi solo dopo sgombero veloce dei pazienti «gialli» nel caso di rischi evolutivi;
- evitare l'invio dei pazienti «verdi» negli ospedali vicini all'area;
- utilizzare modulistica predisposta ai fini dell'inquadramento sanitario e medico-legale delle vittime.
È prevedibile che i sistemi di tele-radio-comunicazione ordinari possano risultare compromessi e quindi potrà essere necessario avvalersi di reti estemporanee gestite dai Servizi Emergenza Radio (S.E.R.) dei radioamatori e dei C.B. che garantiscano le comunicazioni essenziali (centri operativi, ospedali, strutture campali) su canali differenziati e ad uso possibilmente esclusivo. È auspicabile che non appena possibile la stazione RT Sanitaria di ogni settore si affianchi alle rispettive stazioni RT degli altri nuclei impiegati sul territorio (VV.F. - Esercito - Forze di Polizia, ecc.), per un migliore controllo delle informazioni in distribuzione ai diversi referenti.
È indispensabile che le reti radio regionali del sistema 118 siano strutturate in modo tale da consentire comunicazioni anche in condizioni di emergenza, eventualmente mediante l'utilizzo di strutture ripetitrici mobili da attivare in caso di calamità. È altresì auspicabile che le tecnologie utilizzate per dette reti radio rispondano a standard commerciali aperti, al fine di consentire la massima possibilità di collegamento anche con enti sanitari che non operano all'interno del sistema 118.
La «catena straordinaria dei soccorsi sanitari» verrà allestita in un primo tempo secondo le modalità previste per catastrofi limitate e non appena possibile verrà integrata da altre strutture campali quali le Unità Mobili Medico-chirurgiche (UMMC) e gli ospedali da campo.
L'UMMC, struttura intermedia tra la zona del disastro e gli ospedali da campo, in un contesto di vasto interessamento del territorio con coinvolgimento delle strutture ospedaliere fisse, è in linea di massima dotata di un'area accettazione, triage, sala operatoria, PS, astanteria e deve avere autosufficienza sotto il profilo sanitario e logistico di almeno 48 ore.
In attesa della costituzione dei COM, gli aiuti sanitari in personale e mezzi che giungeranno nell'area colpita potranno far riferimento all'ospedale più prossimo dove è presumibile affluiranno i feriti trasportati spontaneamente dai soccorritori.

3.2.4 Catena di comando
Comprende diversi nodi decisionali, collocati a vario livello con competenze sempre più complesse, in modo da assicurare una ottimale integrazione tra le strutture locali, gli enti deputati alle operazioni di soccorso e le strutture di coordinamento sovraterritoriale.
In relazione all'attesa attivazione di numerosi Centri Operativi Misti (C.O.M.) di strutturazione Comunale o Intercomunale dove opereranno Enti, Amministrazioni ed Associazioni di volontariato anche provenienti da varie regioni, è opportuno stabilire rigorosi flussi informativi che si ispirino ai seguenti princìpi:

a. i C.O.M. attraverso il responsabile della Funzione 2 attueranno tutti i provvedimenti necessari a garantire il coordinamento delle attività di soccorso, di sanità pubblica anche veterinaria e di assistenza sociale del proprio territorio di competenza. La gestione dei vari aspetti sanitari verrà svolta attraverso referenti locali che non solo sono a conoscenza delle modalità organizzative attuate in situazioni di emergenza ordinaria, ma che hanno anche preso parte all'elaborazione dei piani di maxiemergenza. I coordinatori della Funzione 2 di norma, rappresentano le loro esigenze al C.C.S. e si avvalgono della Centrale operativa 118 per i trasferimenti di pazienti presso ospedali del territorio;

b. il C.C.S. qualora non riesca a soddisfare le richieste dei COM chiede un'intervento del livello Regionale o Nazionale (Ospedali da Campo, Unità Medico-Chirurgiche, ecc.);

c. il Dipartimento della protezione civile attraverso il Comitato operativo per l'emergenza o, se necessario anche attraverso la DiCoMaC (Direzione Comando e Controllo) esercita il coordinamento nazionale di tutti gli enti ed amministrazioni che partecipano ai soccorsi.